Le lexique de la complémentaire santé

Assurance santé

L’assurance santé, la mutuelle santé ou la complémentaire santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité Sociale lors des dépenses de santé. Elle est payante (cotisations) mais pas obligatoire.

Assuré

Bénéficiaire d'un contrat d’assurance santé ou d'un régime d'assurance santé ou non, c’est la personne sur laquelle repose la garantie.

CARTE VITALE

Elle atteste de l'affiliation de l'assuré social et de ses droits à l'assurance maladie obligatoire. Tous les renseignements enregistrés sont transmis par le professionnel de santé à votre Caisse d’assurance pour les remboursements des soins par télétransmission. Le complément est effectué par votre mutuelle santé selon les garanties de contrat d’assurance santé fixées.

CCAM

Classification Commune des Actes Médicaux. Elle permet la codification de l’ensemble des pratiques médicales.

CHèQUE SANTé

Il concerne les assurés dont le revenu est en dessous du plafond de la CMU. La démarche pour l’obtenir est de remplir un formulaire de demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Ce chèque est à envoyer à la mutuelle santé, assurance santé ou complémentaire santé de l’assuré.

CMU

Couverture Maladie Universelle (CMU), prestation sociale française votée le 27 Juillet 1999. C’est une garantie de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale pour les personnes qui résident régulièrement en France (depuis plus de trois mois).

COMPLéMENTAIRE SANTé

La complémentaire santé, l’assurance santé ou la mutuelle santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale lors des dépenses de santé. Elle est payante (cotisations) mais pas obligatoire.

CPAM

Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Organisme qui rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour une région.

DéCOMPTE DE REMBOURSEMENT

Document réceptionné par courrier informant des remboursements de Sécurité Sociale et/ou de complémentaire santé, d’assurance santé. Il reprend également les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leurs taux de remboursement de Sécurité Sociale et/ou de mutuelle santé, assurance santé.

DéPASSEMENTS D'HONORAIRES

C’est lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux Tarifs Conventionnés et fixés par la Sécu. Ces dépassements restent à la charge de l’assuré, ils peuvent être remboursés entièrement ou partiellement par l’assurance santé ou complémentaire santé.

FORFAIT JOURNALIER

C’est la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée (hors psychiatrie). Elle n’est pas prise en charge pas la Sécurité Sociale et son montant est fixé par décret.

FORFAIT DE 18€

Participation forfaitaire entrée en vigueur depuis le 1er Septembre 2006 appliquée que sur les actes d’un montant supérieur au égal à 91€ (ou un coefficient supérieur ou égal à 50). Généralement, la mutuelle santé, la complémentaire santé ou l’assurance santé rembourse cette participation forfaitaire selon les contrats de garanties conclus.

GéNéRIQUES

Médicaments identiques ou équivalents aux médicaments de marque, ils sont composés de molécules dont le brevet est public, ils sont souvent moins coûteux que les médicaments de marque.

INCAPACITé TEMPORAIRE

Personne qui est déclarée temporairement inapte à exercer ses fonctions professionnelles, elle peut percevoir une indemnité journalière.

INDEMNITé JOURNALIèRE (IJ)

Lors d’une incapacité temporaire totale, l’assuré perçoit une indemnité forfaitaire que l’assureur lui verse. Certains contrats d’assurance santé peuvent indemniser des personnes qui n'exercent pas d'activité.

INVALIDITé (IP)

Elle est caractérisée par l’état d’un assuré qui ne peut mener une vie normale suite à une réduction permanente (partielle IPP ou totale IPT) de certaines aptitudes.

La Sécurité Sociale considère 3 degrés d'invalidité.
- Catégorie I : la capacité de travail est réduite des 2/3.
- Catégorie II : incapacité d’exercer une activité professionnelle.
- Catégorie III : incapacité d’exercer une activité professionnelle, la personne a recours à une assistance (tierce personne) pour réaliser les actes ordinaires de la vie.

MéDECIN TRAITANT

Il est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner, il gère votre dossier médical. La déclaration du médecin traitant s’est faite par formulaire, si vous ne l’avez pas encore fait, demandez ce formulaire de déclaration et adressez-le à votre caisse d'assurance maladie.

MUTUELLE SANTé

La mutuelle santé, la complémentaire santé ou l’assurance santé ou est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale lors des dépenses de santé. Elle est payante (cotisations) mais pas obligatoire.

ORTHODONTIE (OU ORTHOPéDIE DENTO-FACIALE)

Spécialité dentaire pour corriger les mauvaises positions des dents qui utilise des appareillages fixés ou amovibles.

PARTICIPATION FORFAITAIRE

Si vous avez plus de 18 ans, depuis le 1er Janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 € est déduite automatiquement des remboursements. Elle s'applique aux consultations de généraliste, de spécialiste et aux divers examens sauf lors d’une hospitalisation. Elle est maintenant plafonnée à 4 € par jour. Le plafond annuel est fixé à 50 € par personne. Les personnes qui ne sont pas concernées sont les femmes enceintes de plus de 6 mois ou venant d’accoucher ainsi que les bénéficiaires de la CMU.

PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale)

Les Pouvoirs Publics fournissent chaque année cette donnée qui servira de base de calcul aux cotisations sociales. Le PASS en 2008 s’élève à 33 276 €.

RéGIME OBLIGATOIRE (RO)

Régime ou Caisse d'assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement et obligatoirement rattaché selon sa situation personnelle et professionnelle.

RéGIME COMPLEMENTAIRE (RC)

Organisme qui prend en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement du régime obligatoire, par exemple l’assurance santé, la mutuelle santé. Dans le cas d’un régime complémentaire santé, prévoyance, il est facultatif.

SéCURITé SOCIALE

Organisme régi par l'État et chargé d'apporter à tous les citoyens une protection et des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux. Le reste est pris en charge intégralement ou en partie par l’assurance santé.

TARIF CONVENTIONNEL (TC) OU TARIF DE CONVENTION

Il détermine le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale. Ce tarif est fixé par convention entre les professionnels de la santé et la CPAM.

TARIF D’AUTORITé

Ce tarif correspond à la base de remboursement de la sécurité sociale qui est applicable aux actes dispensés par un médecin de secteur 3 dit : non conventionné (NC).

TéLéTRANSMISSION

Echange et transmission des décomptes de prestations par système informatique entre les différents acteurs de la santé. Les feuilles de soins ne sont plus à envoyer à l’organisme obligatoire et / ou complémentaire santé.

TICKET MODERATEUR

C'est la différence entre le Tarif Conventionnel et le remboursement du Régime Obligatoire.

TIERS PAYANT

Mécanisme qui dispense l’assuré de l’avance des frais qui sont pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaires santé ou non.